沃保网

首页 > 保险指南 > 保险公司为啥不理赔?三大真相曝光!

保险公司为啥不理赔?三大真相曝光!

2015-10-13 分享到:

理赔是保险公司最常被诟病的服务。然而,笔者提示消费者,保险理赔是一种依照保险合同进行的履约行为,如果在购买保险时能对所买产品更了解,真正做到明明白白买保险,那理赔并不像你听说的那样难。

拒赔案例最为突出的三大原因:带病投保、等待期疾病或症状、不符合意外定义为保户解读。

拒赔原因一

带病投保不可取,如实告知有保证

客户王先生以糖尿病为由申请住院费用和住院津贴赔付,核赔过程中发现,其病历卡早在投保前就有糖尿病确诊记录,复查投保单时发现其并未如实告知。保险公司认定为过失不如实告知行为,采取拒赔、解约、退还保费的决定。

建议:

带病投保,在医疗重疾类理赔中几乎是一票否决。对于健康险而言,投保前已有的疾病和症状,不在承保范围内,对此我国保险法也有明文规定。未如实告知和带病投保都会给理赔带来麻烦。因此,投保前切记如实告知,对于已有疾病,保险公司将依实际情况处理,并非一概拒保,有时也会通过加费、部分免责等方式承保。

拒赔原因二:

医疗保险等待期,投保关注不可少

客户钟先生2014年8月7日投保住院费用保险,同年9月3日因肺炎住院治疗。出院后向保险公司发起理赔申请,最终因等待期内出险未能获赔。

建议:

为了有效防范道德风险,降低逆选择发生的可能性,通常,保险公司都会对长期重疾和住院费用及津贴类产品设置等待期(观察期)。常见的表述为“住院费用险和住院补贴险自合同生效日零时起90天 (特殊疾病180天)为等待期”,这就意味着保险公司仅对等待期满后的疾病事故承担保险责任。保险合同具有法律效应,相关条款,尤其是赔付条件与限制,在合同中都必须载明,赔付也将据此执行。仔细阅读这些因险而异的条款约定很重要。

拒赔原因三:

意外并非意料之外,常规认知有差异

客户何先生去年初投保意外伤害及医疗保险,当年7月下旬,他因参加公司组织的暴走活动,中暑住院。康复后,他向保险公司申请意外医疗理赔。保险公司认为这属于疾病而非意外导致的就诊,最终做出拒付决定。

建议:

大众在常规认知中提到的意外,乃意料之外发生的各种事情,包括大灾,也涵盖大病。但保险中对意外有清晰的界定,“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”,显而易见,罹患大病不属于保险的意外范畴,无法得到理赔。因此,平时多些保险知识的积累确有必要。

 

在线咨询如有问题,请给我留言,我尽快答复您!

如需及时答复,请联系我:

王瑛

江苏 南京  太平洋保险

网站客服热线: 0592-3662001 (周一至周六 8:40-18:00)

加我微信,了解更多!

Copyright © 2008-2024 厦门诚创网络股份有限公司 版权所有
闽ICP备08003619号 太平洋保险 网站管理

334387个用户完善保障计划

马上
提交

扫一扫微信留言

334387个用户完善保障计划